За здоровье – наличными

ПОЛИС

У окошка регистратуры в нетерпении толпился народ. Заминку вызвал задиристого вида старичок, пришедший в поликлинику без страхового полиса и не желавший мириться с отказом в талончике к врачу. Сотрудница регистратуры показывала ему на объявление о необходимости полиса при обращении к врачу, вывешенное над окошком, но неугомонный дедуля не желал отступать.

Это не документ! Ты мне документ покажи, по которому меня, ветерана труда, здесь принимать не положено! Мое лечение государство обеспечивает, а не полис. Вот если бы я не в участковую поликлинику пришел, а в какую другую, тогда и полис спрашивай, а так давай мне карточку, талон и не задерживай понапрасну. Придумали, понимаешь, пропуск в рай. Ради лишней копейки и клятву Гиппократа забыть готовы. А то я не знаю, что за каждый полис вам надбавка положена…

Этот натиск и роптание очереди, в основном поддержавшей бодрого старичка, эффект возымели: медсестра нашла медицинскую карту и выписала талон. То ли спорить не хотела, то ли номер полиса был указан в карточке, то ли старичок был в чем-то прав…

Не пропуск в рай

В вопросах, которые, словно вызов, бросает мне известный псковский врач, – боль и противоречия всей нашей системы здравоохранения, уже много лет реформируемой по принципу: «Хотели, как лучше, а получилось - как имеем»:

- Вы знаете, что по закону пациент вправе сам выбрать себе поликлинику и лечащего врача, который будет его лечить? Вы знаете, что существует система государственных гарантий на оказание бесплатной медицинской помощи и список бесплатных лекарств, которые всегда должны быть у врача под рукой? Вы знаете, что такое полис? Ведь это - не пропуск в медучреждение, а финансовый документ, выражающий ваши предпочтения на рынке медицинских услуг и готовность адресовать ежемесячные отчисления с зарплаты не в неизвестность, а конкретному заведению и врачу? И, по идее, эти деньги должны быть чем-то вроде премии, а не заменять выплачиваемые из бюджета…

По законодательным актам 1991 года вырисовывается очень красивая модель страховой медицины, в чем-то построенной на примере западных соседей. Существует система государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью, предусматривающая не только оказание скорой медицинской помощи, но и амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь. По этой же программе осуществляется (точнее – должно осуществляться) бесплатное лекарственное обеспечение в соответствии с перечнем из 210 лекарств. В нашей области с сентября 2000 года перечень расширен до 400. Финансируется все это (точнее - должно финансироваться) за счет федерального, областного, муниципального бюджетов (согласно статусу медучреждения).

Полис же обеспечивает (точнее - должен обеспечивать) пациенту сверх этого квалифицированную медицинскую помощь и, на всякий случай, юридическую защиту, а медицинским учреждениям и врачам – дополнительную прибыль и здоровую конкуренцию на рынке медицинских услуг. На деле же получается, что из-за недостатка бюджетных денег их подменяют средства из ФОМС.

При этом система обязательного медицинского страхования выполняет еще и функцию социального нивелира в распределении медицинских благ между работающими и неработающими гражданами, защищая (вместо бюджета) интересы самых малообеспеченных слоев населения. Именно ради этого страхование - обязательное, по-советски добровольно-принудительное. Понятно, что при таком подходе полис обеспечивает только минимум услуг.

За себя и за того парня

В Псковской области система ФОМС работает уже 6 лет и, как ни парадоксально, на сегодняшний день она практически вне конкуренции: кроме двух-трех страховых фирм, занимающихся дополнительным добровольным медицинским страхованием в небольших объемах, иных страхователей здоровья в Пскове нет. Каждый работадатель ежемесячно отчисляет 3,6% фонда заработной платы в ФОМС, причем 0,2% денег отправляется на федеральный уровень, а 3,4% остается в местном отделении фонда и тратится, предположительно, на улучшение медобслуживания.

Исполнительный директор псковского областного ФОМС А. Васильев обращает мое внимание на социальный срез области. Он весьма своеобразен: работающих мало даже среди людей активного возраста, много пенсионеров, безработных, детей и студентов, соотношение - один к двум.

Сегодня 120 тысяч псковичей имеют право на льготное медицинское обслуживание. Словом, лечимся за себя, а платим еще и за того парня.

ФОМС сегодня работает с 57 лечебными учреждениями области, обеспечивая около 35% их бюджета по четырем основным статьям: на медикаменты, питание, зарплату и начисление по зарплате медицинскому персоналу учреждений. Остальную часть денег должен обеспечивать бюджет муниципального образования, но поскольку каждый из них в Псковской области слаб и дефицитен, страховые деньги составляют основной доход медучреждений. При этом каждый больной с полисом, пришедший на прием в поликлинику и дающий тем самым врачу возможность зафиксировать «страховой случай», вносит свою, далеко не лишнюю, копейку в бюджет медучреждения. Стоит ли при этом удивляться выставленным в регистратурах табличкам: «Прием строго по полисам», и тому, что полис, как пароль, открывает перед вами двери любого лечебного учреждения, а не только участковой поликлиники? Хотя и без полиса все они просто обязаны перед нами раскрываться…

К слову, среди нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи, в Псковской области значительное число составляет «необоснованное взимание платы» - в процентном соотношении – в 47 раз больше, чем в среднем по России. Больше нарушений у нас – только по предоставлению медицинской помощи ненадлежащего качества - 40%.

«Минусы» и «плюсы» свободного выбора

Право выбора врачей и медучреждений мы получили. Часто ли его используем? Впрочем, заместитель председателя комитета здравоохранения Псковской области А. Богатин считает, что злоупотреблять свободой выбора врача и медучреждения, гарантированной каждому из нас, неразумно. По его мнению, территориальный принцип медицинского обслуживания – одно из самых серьезных достижений советской медицины и сегодня - ориентир для многих западных стран. Это - система, которую нельзя разрушать. Разве кто-то может знать все ваши болезни лучше участкового врача, при условии, что он наблюдал вас на протяжении долгих десятилетий?

Конечно, если участковый меняется раз в полгода (попробуй-ка продержись на такую зарплату, да с такой нагрузкой – у самого здоровья не хватит!), этого преимущества уже не получается. Остается другое: каждому из нас нужен врач, которого можно вызвать на дом в экстренном случае. Лучше, если он не будет случайным.

Впрочем, еще с советских времен мы усвоили, что медицина бесплатной не бывает. Сегодня большинство медиков говорят по-другому: медицина должна быть не просто хорошо оплачиваемой, но и дорогой. Причем чем дороже, тем лучше. Кто согласен с этим тезисом, волен застраховать свое здоровье дополнительно: на конкретную сумму в другом фонде или кампании. Однако, сегодня компании неохотно идут на индивидуальное страхование (если страховка востребована, значит, есть проблемы со здоровьем), предпочитая заключать договоры с предприятиями и для каждого сотрудника (согласно желанию руководителя) определять лимит гарантированных услуг. Зато среди них – и консультации в лучших клиниках Пскова, Москвы и Санкт-Петербурга, лечение (в том числе – операбельное) и даже санаторно-курортный курс (в том числе – и за границей). Словом – сколько платите, на столько и лечить вас будут, случись что. Ограничение все же существует: общая сумма дополнительных медицинских страховок всех сотрудников не должна превышать 1% от прибыли предприятия.

Мой дорогой доктор

Впрочем, если говорить о системе выбора, многие из состоятельных граждан решают ее сегодня за счет «семейного» доктора. Существование теневой медицины ни для кого не секрет. Сегодня за профилактику болезни и возможность получать медицинскую помощь в любое время дня и ночи по первому телефонному зову в Пскове платят от 1500 до 2000 рублей в месяц или 100 рублей за прием. Как правило, такие пациенты говорят: «Я не хочу лечиться бесплатно. Я берегу здоровье».

Почему бы ни сделать этот бизнес легальным и ни открыть семейную клинику для состоятельных граждан, что могло бы и бюджет пополнить? Ответ на этот вопрос, как оказалось, знает исполнительный директор Псковского ФОМС А. Васильев. Он рассказывает о том, что несколько лет назад фонд вышел с предложением к известным врачам о создании платной клиники, однако они после недельных размышлений побоялись принять на себя весь груз ответственности, которая при этом предусматривалась.

Ведь даже сегодня по практически ничего не стоящим медицинским полисам ФОМС буквально завален жалобами пациентов. Только за этот год поступило около тысячи жалоб на медобслуживание. Число это растет лавинообразно: по мере того, как механизм защиты пациента получает известность и популярность в народе.

Жалуются, если врач использовал платные лекарства, жалуются на методы лечения и возникшие в процессе осложнения. На прошлой неделе в областном суде рассматривалось дело, суть которого в том, что из-за некомпетентности врачей двух негласно конкурирующих в районе больниц пациент перенес три операции подряд и получил инвалидность.

Отделение фонда при помощи экспертов-врачей проверяет состоятельность жалоб. В случае вывода, что пациента лечили неверно, долго и дорого, фонд принимает решение: отказать в оплате медучреждению, предъявить ему иск или вернуть пациенту деньги, затраченные на лекарства.

Болеют чаще и тяжелее

Статистика ФОМС свидетельствует, что болеть стали чаще. При этом люди обращаются за помощью в медицинские учреждения лишь в райнем случае.

У кого есть деньги, тот, как правило, поддерживает идею семейного врача и реализует ее на практике, пусть и нелегально. Те, кто обращается к доктору только в крайнем случае, нуждается, как правило, в серьезной комплексной помощи (порой – в стационаре). Пациенты обычно поступают в больницу уже в том состоянии, когда их лечение становится очень дорогим. Больница и тем более – поликлиника не обеспечивает пациента всеми необходимыми по программе гособеспечения лекарствами, уровень здоровья населения неуклонно падает, уровень смертности растет.

Все эти факторы грозят ростом затрат на здравоохранение области в будущем. При острой нехватке бюджетных денег реальная стоимость полиса уменьшается, он обеспечивает еще меньший уровень услуг…

А все ли имеют полисы?

Люди просто не желают участвовать в системе ФОМС, несмотря на ее обязательность. К чему платить за себя и еще за двух-трех человек, когда есть масса других возможностей позаботиться о своем здоровье?

Аня С. - частный предприниматель, сейчас не работает и, следовательно, доходов не имеет, полиса - тоже. Покупать его на год за пятьсот с лишним рублей считает невыгодным: «Я на столько в год не болею». Когда она ушибла колено и пришла с этим в травмпункт, ей предложили заплатить пятьдесят рублей за снимки и прием, а в ответ на «нет денег» простили и напутствовали: «Пока гуляй, а если заболеешь серьезно или надумаешь ложиться в стационар – тогда срочно беги и покупай полис, дешевле обойдется».

Гуманность сильнее корысти. Так зачем изыскивать средства из бюджета, поддерживать систему ФОМС, культивировать и поддерживать многообразие возможностей медицинского страхования, если все равно – лечили и лечить будут? Второй вопрос: на каком уровне? Уровень пока оставляет желать лучшего и заставляет искать варианты получения медицинской помощи вне системы.

Что же касается условностей, зачастую царящих в регистратурах поликлиник, они порой лишают больных последнего, на что у них теплится надежда при входе в медучреждение, - доброго, человеческого отношения. Может быть, именно здесь («театр начинается с вешалки») должны начинаться первые позитивные перемены системы здравоохранения? Тем более не требующие затрат.

Ася ЗАМАРАЕВА.

Фото: Игорь Соловьев